Cinsiyetiniz (Zorunlu)
    ErkekKadın

    Dişlerinizle ilgili şikayetiniz nedir? (Zorunlu)
    secenek1secenek2secenek3secenek4Diger

    Eğer yukarıdaki soruda "Diğer" seçeneğini işaretleyidyseniz şikayetinizi belirtiniz:

    Diyabet rahatsızlığınız var mı? (Zorunlu)
    EvetHayır

    Kemik Erimesi rahatsızlığınız var mı? (Zorunlu)
    EvetHayır

    5 yıl içerisinde kanser tedavisi gördünüz mü? (Zorunlu)
    EvetHayır

    Elinizde yakın zamanda çektirmiş olduğunuz bir röntgen filminiz var ise lütfen yükleyiniz.(Tercihe Bağlı)