Cinsiyetiniz (Zorunlu)
    ErkekKadın[cf7mls_step cf7mls_step-1 "İleri" "Step 4"]Dişlerinizle ilgili şikayetiniz nedir? (Zorunlu)
    secenek1secenek2secenek3secenek4Diger

    Eğer yukarıdaki soruda "Diğer" seçeneğini işaretleyidyseniz şikayetinizi belirtiniz:

    [cf7mls_step cf7mls_step-2 "Geri" "İleri" "Step 2"]Diyabet rahatsızlığınız var mı? (Zorunlu)
    EvetHayır

    Kemik Erimesi rahatsızlığınız var mı? (Zorunlu)
    EvetHayır

    5 yıl içerisinde kanser tedavisi gördünüz mü? (Zorunlu)
    EvetHayır

    [cf7mls_step cf7mls_step-3 "Back" "Next" "Step 4"]Elinizde yakın zamanda çektirmiş olduğunuz bir röntgen filminiz var ise lütfen yükleyiniz.(Tercihe Bağlı)
    [cf7mls_step cf7mls_step-4 "Geri" "İleri" "Step 5"]

    [cf7mls_step cf7mls_step-5 "Geri" "Step 5"]